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葬儀施行登録フォーム【テスト】

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  • STEP 02確 認
  • STEP 03完 了

喪主様について

喪主様(ご家族の代表者)についての情報をご入力下さい。

喪主名必須
喪主名【フリガナ】必須
生年月日
ご年齢
性別
続柄
ご住所
都道府県:
市区町村以下:
建物名:
電話番号
携帯電話 - -
メールアドレス

※確認のため再度ご入力ください

勤務先・団体名

故人様について

お亡くなりになられた故人様についての情報をご入力下さい。

故人名必須
故人名【フリガナ】必須
生年月日
死亡日時
ご逝去日:
ご逝去時間:
ご年齢
性別
住民登録住所
都道府県:
市区町村以下:
建物名:
世帯主名:
本籍地
都道府県:
市区町村以下:
筆頭者:
配偶者
  • ※有りの場合は配偶者の年齢をご入力下さい

    ※無しの場合は下記からご選択下さい

勤務先・団体名

届出人について

役所へ死亡届を提出する際の名義人の方についてご入力下さい。(役所での手続きは当社が行います)

届出人の方
  • ※喪主と同じ方の場合は下記の本籍地のみをご入力下さい。別の方の場合には、お手数ですが下記の項目を全てご入力下さい

届出人名
届出人名【フリガナ】
生年月日
続柄
電話番号 - -
住民登録住所
都道府県:
市区町村以下:
建物名:
世帯主名:
本籍地
都道府県:
市区町村以下:
筆頭者:
備考(旧字など)

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